Привет!
Во-первых, нет призыва для заполнения анкеты. Для чего мне её заполнять? Не написано.
Какой профит получит подписчик от присутствия в базе подписчиков?
Во-вторых, мне кажется, там слишком много полей для заполнения.
Если нужно набирать подписчиков, то нужно сделать так, чтобы подписчиком было стать легко.
А тут столько полей! оО
Можно собрать основную инфу (контакты) через акнету.
А остальную инфу (сайт, подарок, ссылка) можно выяснить в процессе переписки.
Можно сделать автописьмо, и в нём жуе задать все интересующие вопросы.
Количество подписчиков – поле. Зачем-то два поля. Одно вручную, второе – селектами.
HTML редактор лишний.
И подсказки я бы сделал всплывающими сверху а не правого боку. С крайнего правого столбца уезжают за экран, когда всплывают.